Razlika med HMO in PPO

V ZDA državljani potrebujejo načrt zdravstvenega zavarovanja, da se lahko zdravijo in se posvetujejo z zdravniki in specialisti. Zaradi visokih stroškov številnih zavarovalnih načrtov je imeti Američani različne možnosti zelo pomembne, zlasti za tiste z resnimi zdravstvenimi stanji ali specifičnimi potrebami. Dva najbolj priljubljena zavarovalna načrta sta organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO) in organizacija zaželenih ponudnikov (PPO).

Nekatere ključne razlike med obema so stroški, velikost načrtovanega omrežja, pokritost storitev zunaj omrežja in možnost obiska zdravnikov specialistov v primeru posebnih pogojev. Na splošno je PPO dražji, vendar omogoča širšo pokritost in bolnikom omogoča pregled zdravnikov brez recepta zdravnika primarne zdravstvene nege (PCP), medtem ko je HMO cenejši, vendar ponuja manj storitev zunaj omrežja. Pred izbiro med enim in drugim je pomembno razumeti zdravstvene potrebe in finančni položaj ter presoditi, ali je mreža HMO dovolj obsežna..

Kaj je HMO?

HMO oziroma organizacija za vzdrževanje zdravja je vrsta zavarovalnega načrta, ki omogoča pacientu dostop do bolnišnic in zdravnikov znotraj mreže, ki ga sestavljajo številni ponudniki in zdravniki, ki so se dogovorili, da bodo znižali ceno vozovnic, ne da bi pri tem znižali standarde kakovosti. Nekatere ključne lastnosti HMO vključujejo:

• HMO je ponavadi cenejši od PPO, vendar ponuja manj možnosti za storitve zunaj omrežja in obiske;
• Če se pacient odloči za zdravnika zunaj mreže, bo najverjetneje moral plačati celotno pristojbino za obisk;
• Nekateri načrti HMO lahko zahtevajo, da se pacient prijavi k zdravniku primarne zdravstvene nege, ki bo določil potrebno zdravljenje;
• V primeru posebnih testov in obiskov je potrebna napotitev PCP;
• Obstajajo nekatere omejitve za pokritost in niso vsa omrežja enako obsežna; in
• Običajno ni odbitnih (ali morda le nizkih), premije pa so nižje kot pri načrtih PPO.

Tako je HMO najboljša izbira za tiste, ki skrbijo za stroške, in za tiste, ki nimajo finančnih zmožnosti za plačilo premij načrta za javno plačilo.

Kaj je PPO?

PPO ali Prednostna ponudniška organizacija je prilagodljiv načrt zavarovanja, ki bolniku omogoča izbiro zdravnikov in bolnišnic, tudi zunaj mreže ponudnikov. Zaradi manjših omejitev v primerjavi s HMO je PPO običajno dražji, vendar ne potrebuje napotitve za obisk specialista in omogoča pacientu, da poišče potrebno zdravljenje ne glede na to, da ima malo ali nič omejitev. Nekatere glavne značilnosti PPO vključujejo:

• Pacientu ni treba registrirati PCP in ne potrebuje napotnice PCP za posebne teste in obiske;
• Zdravstvene storitve so zajete v zavarovanju tudi izven mreže PPO, čeprav je storitev boljša znotraj mreže in za obiske zunaj mreže se lahko zaračunajo majhne pristojbine; in
• Premije PPO so ponavadi višje v primerjavi s HMO in običajno je mogoče odbiti.

PPO je sicer dražji od HMO, vendar ponuja učinkovitejšo pokritost in večjo prilagodljivost.

Podobnosti med HMO in PPO

HMO in PPO sta dva zavarovalna načrta, ki krijeta stroške v zvezi z zdravstvom in zagotavljata, da bodo pacienti deležni ustreznega zdravljenja, ne da bi morali plačati nerazumne cene. Oba načrta sta precej različna: HMO omogoča bolnikom dostop do zdravnikov in zdravljenje znotraj mreže, PPO pa nudi večjo prilagodljivost. Poleg nekaterih ključnih razlik lahko ugotovimo še nekaj podobnosti med HMO in PPO:

1. Oba načrta omogočata dostop do zdravnikov, bolnišnic in zdravljenja znotraj mreže, čeprav PPO omogoča pacientom, da iščejo zdravljenje tudi zunaj mreže. V obeh primerih je kakovost zdravljenja znotraj mreže višja kot oskrba zunaj mreže;
2. Oba načrta lahko vključujeta zobozdravstveno in vidno pokritost in oba sta prilagojena bolnikovim individualnim potrebam. Kljub temu je PPO na splošno bolj prilagodljiv in omogoča bolniku in njegovi družini ustrezno oskrbo v vseh okoliščinah, tudi zunaj vnaprej dogovorjene mreže;
3. Oba načrta zagotavljata ali bi morala zagotoviti kakovostno zdravljenje, ne glede na simptome; in
4. Oba načrta zagotavljata pokritje v nujnih primerih - kar pomeni, da je življenje pacienta ogroženo - znotraj in zunaj mreže.

Kakšna je razlika med HMO in PPO?

Izbira ustreznega načrta zdravstvenega zavarovanja je za večino Američanov ključna odločitev, zlasti za tiste, ki trpijo za resne razmere in za tiste s finančnimi težavami. V Združenih državah so zdravstvene storitve zelo drage in večina državljanov si ne more privoščiti plačila zasebnih zdravnikov in zdravljenja, zato se morajo zanašati na zavarovalne načrte, da bi lahko zagotovili ustrezno zdravljenje v primeru potrebe. HMO in PPO sta dva najpogosteje uporabljena načrta in mnogi Američani so se morali - ali se bodo morali - soočiti z izbiro med obema, tehtajoč prednosti in slabosti obeh možnosti. Nekatere glavne razlike med HMO in PPO vključujejo:

Stroški HMO in PPO

glavna razlika med obema načrtoma je njihova cena. PPO je bolj prilagodljiv in nudi večjo pokritost, vendar je na splošno dražji od HMO. V nekaterih primerih pacienti nimajo možnosti oceniti prednosti in slabosti vsakega načrta, temveč morajo izbrati cenejšo možnost ne glede na njegove omejitve;

Pokrivanje HMO in PPO

druga glavna razlika med HMO in PPO se nanaša na pokritost. HMO omogoča dostop samo do zdravljenja in zdravnikov znotraj svoje mreže, medtem ko PPO zavarovanje krije tudi stroške obiskov in storitev zunaj mreže. Glede na značilnosti vsakega posameznega načrta bodo pacienti morda morali plačati majhne honorarje, tudi če imajo PPO načrt, medtem ko HMO omogoča dostop do zunanjih medicinskih postopkov samo v primeru resničnih nujnih zdravstvenih primerov ali kadar življenje traja bolnik je v nevarnosti; in

Strokovnjaki za HMO in PPO:

ena glavnih prednosti PPO je možnost obiska zdravnika specialista kadarkoli, ne da bi morali poiskati napotnico zdravnika primarne zdravstvene nege. Nasprotno, pacienti z in HMO načrtujejo registracijo na PCP in vedno potrebujejo njegovo napotnico, da pridejo k specialistu, ne da bi morali plačati dodatno.

HMO proti PPO: primerjalni grafikon

Poleg glavnih razlik v zvezi s stroški in pokritjem obstaja še nekaj drugih vidikov, ki razlikujejo HMO in PPO, in vse je treba upoštevati pri odločitvi.

Povzetek HMO verzov PPO

Ameriški zdravstveni sistem od državljanov zahteva, da so del zavarovalnega sistema, ki krije njihove zdravstvene stroške. Niso vsi zavarovalni načrti podobni in vsi ne nudijo enake vrste kritja. Dva najbolj priljubljena načrta sta HMO (Health Maintenance Organisation) in PPO (Preferred Provider Organisation). Prva shema je cenejša od druge, vendar ima več omejitev in omogoča dostop do zdravnikov in bolnišnic le znotraj svoje mreže, medtem ko je PPO bolj prilagodljiv, čeprav dražji in omogoča večjo prožnost pri izbiri bolnišnice ali zdravnika. Poleg tega se morajo bolniki v primeru HMO registrirati na PCP in poiskati njegovo napotitev za dostop do specialistične oskrbe in zdravljenja, medtem ko to pri PPO ni potrebno..

Izbira pravega načrta ni lahka naloga in bolniki morajo upoštevati številne ključne dejavnike. Glavna prednost HMO so stroški, medtem ko PPO zagotavlja dostop do večjega števila zdravnikov in bolnišnic - znotraj in zunaj omrežja - brez dodatnih stroškov. Poleg tega mora bolnik pred odločitvijo preveriti, kakšni načrti so na voljo na njegovem območju in kakšna je kakovost zdravljenja, ki ga nudi posamezna shema. Bolniki z resnimi zdravstvenimi stanji bi imeli koristi od prožnejše sheme, torej tudi PPO, medtem ko je HMO najboljša možnost za tiste, ki prednostno prihranijo stroške.