HMO proti PPO

A organizacija za vzdrževanje zdravja, ali HMO, krije le stroške naročnikov, kadar obiščejo zdravstvene delavce, ki so del mreže HMO. Zaželene organizacije ponudnikov, ali PPO, svojim naročnikom omogočijo večjo svobodo obiskovanja zdravnikov in bolnišnic, ki niso v omrežju, vendar je večja verjetnost, da bodo dosledno pokrivali stroške, ko naročniki obiščejo PPO najraje, zdravniki in bolnišnice v mreži.

PPO mreže so pogosto veliko večje od omrežij HMO, zato je večja verjetnost, da bo specializirani ponudnik, ki ga pacient želi videti, del mreže PPO. Načrti HMO so na splošno cenejši od načrtov PPO, vendar HMOPPOKaj pomeni? Organizacija za vzdrževanje zdravja Zaželena organizacija ponudnika Prilagodljivost Odvisno od modela HMO. Omrežni modeli so dokaj prilagodljivi, medtem ko so drugi modeli HMO lahko precej restriktivni. Dokaj prilagodljiv, delno zajema oskrbo zunaj mreže. Cena Odvisno od načrta. Večina HMO je bila v preteklosti cenejša od PPO, vendar so bila včasih dražja od PPO v zadnjih letih. Najverjetneje nima stroškov plačevanja in nizkih (ali ne) odbitkov. Razlikuje. Premije, ki so višje od EPO, so lahko ali ne višje od HMO. Za obisk ponudnikov zunaj omrežja stane več. Kopaiki in odbitki so pogosto višji od HMO. O tem HMO-ji krijejo zdravstvene stroške samo naročnikov, ko obiščejo zdravstvene ponudnike omrežij. PPO omogočajo naročnikom, da obiščejo ponudnike zunaj omrežja, vendar krijejo več stroškov, ko naročniki obiščejo prednostne ponudnike storitev v omrežju. Vrste Mreža, osebje, skupina, odprta plošča Gatekeeper, ne-vratar Pokrivanje Osnovna preventivna oskrba (npr. Pregledi, fizikalna dela), nujne primere, porodniška oskrba, operativne posege in zdravljenje specialistov. Zelo malo verjetno pokrije zobno ali vizualno oskrbo. Morda ali ne zajema splava. Osnovna preventivna oskrba (npr. Pregledi, fizikalna dela), nujne primere, porodniška oskrba, operativne posege in zdravljenje specialistov. Zelo malo verjetno pokrije zobno ali vizualno oskrbo. Morda ali ne zajema splava. Priljubljenost Potrošniki manj verjetno kupujejo načrt HMO kot PPO načrt, vendar pa HMO prejmejo višje ocene zadovoljstva naročnikov. Potrošniki bolj verjetno kupujejo načrt PPO kot načrt HMO, vendar HMO prejmejo višje ocene zadovoljstva naročnikov.

Vsebina: HMO proti PPO

1 Kako delujejo HMO in PPO
2 Prožnost
3 zajete storitve
- 3.1 Recepti
- 3.2 Zobna in vizualna nega
4 HMO vs. PPO Wait Times
5 Stroški
6 Ponudniki
7 Priljubljenost
8 vrst HMO in PPO
- 8.1 Vrste načrtov HMO
- 8.2 Vrste načrtov PPO
9 Reference

Kako delujejo HMO in PPO

V ZDA imajo zdravstveni zavarovalci običajno mrežo izvajalcev zdravstvenih storitev, s katerimi imajo posebne pogodbe. Zavarovalnice soglašajo, da bodo naročnike spodbudile, da vidijo določene ponudnike v zameno za popust. Dogovorjene stopnje med zavarovalnicami in izvajalci zdravstvenih storitev so bistveno nižje od cenovne cene, ki jo izvajalci plačujejo za nezavarovane paciente.

Če pacient obišče zdravnika ali bolnišnico, s katero se je z njenim zdravstvenim načrtom dogovoril, obišče ponudnika, ki je "v mreži". Če pacient obišče ponudnika, ki je ne prepoznani po njenem zdravstvenem načrtu, je "zunaj mreže". V večini primerov bo obisk ponudnika internetnih storitev lažji in cenejši kot obisk tistega, ki je zunaj omrežja. Danes, ena največjih razlik med HMOS in PPO leži v koliko pacienti so odvrnjeni od obiska zunanjih ponudnikov.

Z izjemo nujne oskrbe, ki je običajno zajeta po reformi zakona o dostopni oskrbi, HMO samo zajemajo obiske ponudnikov omrežij, naprav in lekarn. To pomeni, da bo naročnik HMO, ki obišče zunanjega ponudnika omrežja, moral plačati za vse storitve oskrbe iz svojega žepa, kot da bi bili popolnoma nezavarovani. Običajno HMO upravljajo oskrbo tako, da bolnike dodelijo določenemu zdravniku primarne zdravstvene nege, ki jih nato po potrebi napoti k drugim specialistom v HMO. Če želite izvedeti več o delovanju HMO, preberite o različnih vrstah HMO modelov.

PPO so manj restriktivne od HMO in bodo zajemale obiske tako v omrežju kot zunaj omrežnih ponudnikov. Vendar pa oni raje da lahko naročniki prejemajo skrb iz omrežja. Oskrba, ki jo prejmejo izvajalci zunaj omrežja, bo verjetno pokrita manj kot oskrba, ki jo dobijo zdravstveni izvajalci; stroški sofinanciranja in sozavarovanja bodo verjetno višji.

Prilagodljivost

PPO skoraj vedno ponujajo bolj prilagodljive zavarovalne načrte, veliko pa je odvisno od posameznega načrta. V preteklosti so bili HMO, zlasti tisti po modelu osebja, zelo restriktivni in so jih prepoznali le malo. Današnji običajni model HMO, ki temelji na omrežju, je veliko bolj prilagodljiv.

Pri tehtanju prednosti in slabosti HMO in PPO lahko seznam ponudnikov, ki jih objavi zavarovalnica, potencialnim naročnikom pomaga pri odločitvi.

Omejitve, ki jih nalagajo različni načrti zdravstvenega zavarovanja.

Storitve zajete

HMO in PPO zajemajo osnovno preventivno oskrbo (npr. Kontrolne preglede, fizikalne preglede), nujne primere, porodniško nego, operativne posege in zdravljenje s strani specialistov. Na splošno bo zajetih večina zdravstvenih zdravstvenih težav. Vendar mnogi zavarovalni načrti ne zajemajo kozmetičnih operacij, kiropraktičnih storitev, dolgoročnih terapij in nege, zdravljenja neplodnosti (npr. IVF), operacij hujšanja (npr. Želodčni bypass) ali akupunkture. [1]

HMO in PPO lahko prekrijejo splav ali ne. Poleg tega številne države zavarovalnicam prepovedujejo pokritje postopka.

Recepti

Čeprav večina HMO in PPO zajema zdravila na recept, jih pokrivajo z različnimi stopnjami pokritosti in na različne načine. PPO omogočajo naročnikom, da izpolnijo svoje recepte v kateri koli lekarni, ki jo želijo. HMO pa z lekarnami sklepajo pogodbo na enak način, kot jo sklepajo z zdravstvenimi delavci in ustanovami. Naročniki HMO morajo najti lokalno lekarno, ki je povezana z njihovim načrtom HMO, da se izognejo plačilu celotne cene svojih receptov. Za naročnike HMO, ki živijo na podeželju, ki morda nimajo dostopne lekarne, odobrene s HMO, jih HMO običajno povrne..

Zobna in vizualna nega

Nekaj načrtov HMO ali PPO pokriva zobozdravstveno ali vizualno oskrbo, čeprav bodo nekateri delno pokrivali oskrbo otrok. Nekatere zavarovalnice morda ponujajo dodatno zavarovanje za zobozdravstvene preglede in obiske okulista, vendar bo to kritje dodatna mesečna premija.

HMO proti PPO Wait Times

Kako dolgo mora pacient čakati, da pride do zdravnika, se močno razlikuje glede na regijo in posebnost. [2] Čakalni časi so v mestih slabši. [3] Ko pacient vstopi v zdravniško ordinacijo, so povprečne čakalne dobe običajno med 15 in 25 minut. [4]

Za zavarovalne modele, ki temeljijo na omrežju, sklepanje določene vrste zavarovanja ne bi smelo vplivati na čakalne dobe. Kljub temu pa lahko modeli HMO, ki niso povezani z omrežjem, imajo daljše čakalne dobe. Leta 2010 se je država Kalifornija na pritožbe pacientov odzvala z urejanjem čakalnih dob HMO. Od takrat lahko pacienti na načrtu HMO v državi pričakujejo, da bodo v 10 dneh videli zdravnika, ki ga je odobril HMO, specialista pa v 15. Do danes je Kalifornija edina država s tako uredbo.

Cena

Danes lahko načrti HMO tekom leta stanejo več kot PPO in POS načrti.

V preteklosti je bila glavna prodajna točka načrtov HMO ta, da so bili veliko cenejši od načrtov PPO za podjetja, ki jih kupujejo za svoje zaposlene in posamezniki za nakup zase. Danes to ni vedno tako in zadnja leta so HMO dejansko stali več kot PPO. [5] Še vedno pa je veliko odvisno od posameznega načrta in modela, po katerem deluje.

Pri določanju stroškov zavarovalnega načrta je vredno natančno preveriti stroške plačila, odstotke sozavarovanja in odbitke. Veliko HMO-jev ne zahteva doplačil in imajo nizke odbitne vrednosti. PPO pogosto stanejo več v zameno za njihovo prožnost; njihovi stroški sočasnega plačila in sozavarovanja se znatno razlikujejo, vendar so redko tako nizki kot tisti, ki jih najdemo v načrtih HMO.

Stroški načrtov HMO in PPO, kupljenih prek državnih ali zveznih zdravstvenih izmenjav, ki so bili uvedeni kot del zakona o dostopni oskrbi, se bodo razlikovali glede na vrsto načrta: bron, srebro, zlato ali platina. Bronasti načrti stanejo manj in zajemajo manj, medtem ko platinski načrti stanejo veliko več in pokrivajo veliko več.

Konec koncev je tisto, kar je za naročnika boljše in cenovno ugodnejše, odvisno od osebnih potreb.

Ponudniki

Številna podjetja ponujajo HMO in PPO načrte. Nekatera so manjša podjetja, ki jih najdemo le v določenih državah, medtem ko imajo druge, kot je Blue Cross Blue Shield, načrte na voljo v večini držav po vsej državi..

Tisti, ki nimajo ugodnosti za zdravstveno zavarovanje delodajalca, si lahko Healthcare.gov ogledajo načrte v času odprtih vpisnih obdobij. Če želite videti, kako se državni načrti za HMO in PPO uvrščajo glede na zadovoljstvo strank in kakovost pokritosti, glejte poročilo o razvrstitvi zdravstvenega načrta Nacionalnega odbora za zagotavljanje kakovosti za obdobje 2013–2014..

Priljubljenost

Daleč je večja verjetnost, da bodo kupci kupili načrt PPO, vendar bodo bolj zadovoljni z načrtom HMO. V poročilu o razvrstitvi zdravstvenega načrta NCQA za obdobje 2013–2014 je 16 od 20 najboljših zdravstvenih načrtov, ki delujejo po modelu HMO.^[6] Na splošno so manjše zavarovalnice in nepridobitne zavarovalnice (npr. Kaiser Permanente) ocenjene ugodneje kot večje in dobičkonosne zavarovalnice.^[7]

Eden od razlogov, da je zadovoljstvo s HMO večje, je verjetno, da integrirani HMO - tisti, kjer zavarovalni načrt in izvajalce zdravstvenih storitev ponuja isto matično podjetje - ponuja nekaj zdravstvenih storitev pod eno streho, bolnišnico, ki jo ima v lasti. To omogoča, da HMO bolje uskladijo oskrbo med pacientovim zdravnikom primarne nege in različnimi specialisti in diagnostičnimi laboratoriji. Pomaga tudi, da vse bolnikove zdravstvene dokumentacije vodi isti subjekt, zato ima HMO boljšo, podrobnejšo anamnezo bolnika.

Vrste HMO in PPO

Obstajajo številne vrste HMO in PPO načrtov. Ugotovitev, kaj je boljše, je v resnici odvisna od pacienta in njegovih potreb. Vsakdo, ki preide na nov načrt, mora prebrati droben tisk o pokritosti.

Vrste načrtov HMO

Obstajajo štiri glavne vrste HMO, vendar so mnogi načrti HMO kombinacija enega ali več spodaj naštetih modelov:

Omrežni model: To je danes najpogostejša vrsta HMO in primarna vrsta HMO, o kateri smo govorili v tej primerjavi. Tako kot drugi modeli zdravstvenega zavarovanja, ki temeljijo na omrežju, vključno s PPO, pri čemer bolnike močno priporočajo, da obiščejo ponudnike omrežij, da ne bi plačevali več iz svojega žepa.

Model osebja: Veliko bolj restriktiven model, model osebja HMO ne sklepa le pogodb z nekaterimi zdravniki, ampak ima posebne zdravnike HMO, ki jih osebno zaposli kot svoje osebje za lastne prostore. Ti zdravniki HMO samo glej naročnike HMO. Ta model je bil v preteklosti priljubljen, vendar mu v zadnjih letih ni več naklonjen.

Skupinski model: Za razliko od modela osebja zdravnikov in specialistov v tem modelu ne najame neposredno HMO, ampak a skupina zdravnikov in specialistov je izključno sklenjeno pogodbeno in plačano; zdravniki in specialisti v skupini odločajo o razdelitvi denarja, prejetega od HMO. Podobno kot model osebja tudi zdravniki v tej skupini vidijo samo naročnike HMO.

Model z odprto ploščo: Ta model je zelo podoben skupinskemu modelu, glavna razlika je v tem, da HMO sklene pogodbo z neodvisnim združenjem, kjer lahko zdravniki skrbijo za naročnike HMO. in drugi pacienti, ki se ne naročijo za načrte HMO. V nasprotju z načrti nekaterih drugih modelov bo ta model zdravniku primarne zdravstvene nege omogočil napotitev pacienta k specialistu zunaj mreže, za katerega bo HMO delno pokriti stroške.

Vrste načrtov PPO

Večina načrtov javno-zasebnih pravic deluje podobno kot drugi, pri čemer je glavna razlika med njimi, kako omejujoče so pri osnovni oskrbi.

Gatekeeper PPO: Ti PPO načrti zahtevajo, da imajo naročniki zdravnika primarne zdravstvene nege, tako kot to počne HMO. (Vendar pa bo obseg zdravnikov, ki jih lahko izberejo med PPO vratarja, gotovo gotovo širši od tistih, ki jih najdejo v HMO.) Ta zdravnik primarne zdravstvene nege lahko svojega pacienta napoti k drugim zdravnikom in specialistom v mreži ali celo zunaj to. Z drugimi besedami, naročniki morajo, preden dobijo drugo nego, najprej iti skozi "vratarja", primarnega zdravnika.

PPO brez vratarja: Kot že ime pove, za ta model zavarovanja za zaščito pred zdravjem ni potreben zdravnik primarne zdravstvene nege. Je bolj prilagodljiv kot model vratarja in veliko bolj prilagodljiv kot HMO.

Reference

4 Vrste organizacij za vzdrževanje zdravja - Finančni splet
Kaj je Gatekeeper PPO? - Chron.com
Wikipedija: Organizacija za upravljanje zdravja
Wikipedia: Zaželena organizacija ponudnika
Izkaznica HMO in PPO v Kaliforniji

Finance